Narrow Complex Tachycardia：アデノシン注射の診断治療　　有効性　ただ万全の準備を

Narrow Complex Tachycardias—Therapeutic and Diagnostic Role of Adenosine
Rahul Kumar,et al.
JAMA Intern Med. Published online February 7, 2022.
doi:10.1001/jamainternmed.2021.7764
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2788698

40歳代の患者が、安静時に突然発症する急激な動悸を訴えて救急外来を受診した。患者は過去に同様の症状があり、自然に停止したことを記憶していた。心拍数は210回/分、血圧は110/70mmHgであった。頻脈を停止させるために頸動脈洞マッサージを試みたが効果なし．救急外来で12誘導心電図を記録しながらアデノシン12mgを静脈内投与し、その後急速な生理食塩水フラッシュを行った（図1）。

QRS複合体から離れた下壁誘導に逆向きのP波ｌがみられ、頻拍の終末付近でより顕著になる（垂直下向き矢頭）。STセグメント上に低下する逆行性P波（垂直上向き矢頭）はIとaVL誘導で陰性、V1誘導で陽性である。QRS alternans(Electrical alternans is defined as alternating QRS amplitude that is seen in any or all leads on an electrocardiogram (ECG) )は心電図の初期にもみられ、V1誘導で最もよくみられます（角度のついた矢頭:実際に指し示してるのはV2と思う）。終末は心室性早発複合が連発し、長い洞房休止が続く。

1：1の房室伝導と短いRP間隔、QRS alteransを伴う190拍/分の規則的な狭小複合頻拍（NCT）が確認されました。QRS複合体から離れた下方の誘導に逆向きのP波が認められ、それは頻拍の終末付近でより明瞭になった。V1誘導に正のP波、IとaVL誘導に負のP波があり、左心房から右心房へ心房脱分極が進行していることが示唆された。AVNRTでは心房の活性化は房室結節から始まり、両心房に同時に進行するため、典型的な房室結節性リエントリー頻拍（AVNRT）とは考えにくい。したがって、逆行性P波は表面心電図ではQRSに埋め込まれているか、V1誘導では擬似R波、下誘導では擬似S波として現れていた。心房細動が停止する前にPR延長が進行することから（図1）、心房細動の停止機構は房室ブロックであることが示唆された。P波の後、洞房休止を経て頻拍は停止した（図1）。このことから、局所性心房頻拍は通常QRS複合を伴って停止するため、除外された。

2回目の心電図は頻拍終了後に記録され、頻拍の機序が確認された。休止後の最初の4回の洞房拍動は、明らかな前駆動を認めた（図2）。アデノシンの房室結節への作用が治まるにつれて、房室結節の伝導は副経路の伝導と融合した（図2）。停止後の前駆興奮の存在と頻拍中の誘導IとaVLの陰性P波から，左側副経路の逆行性伝導を伴う起立性房室回帰性頻拍（AVRT）が示唆された．患者は左側副経路のラジオ波焼灼術を受け，成功した．

狭幅複合型規則性頻拍は、動悸で救急外来を受診した患者によく見られる心電図所見である。ラジオ波焼灼術後の成功率や合併症率が異なるため、リズムや不整脈のメカニズムを正確に把握することが必須である。逆行性P波の形態とアデノシンに対する不整脈の反応は、リズムの異常を特定する上で重要な役割を果たす。つまり、アデノシンは治療薬としてだけでなく、診断薬としても機能する。

典型的なAVNRTの患者では、逆行性P波がQRS複合体に非常に近いため、RP間隔が70ミリ秒以下の短いRP頻拍が発生する。また、心房脱分極が房室結節以上から進むと、下部のリードのP波は陰性で疑似S波と呼ばれ、V1リードでは陽性で疑似R波と呼ばれる。

直交性AVRTでは、前向伝導が房室結節を、逆行伝導が副伝導路を経由して行われる。RP間隔は副経路の逆行性伝導が速いため短いが、通常70ミリ秒以上であり、逆行性P波の形態は副経路の位置に依存する。副経路を介した逆行性伝導を伴う房室回帰性頻拍は、δ波を伴う逆行性リエントラント頻拍として知られる広帯域複合頻拍を発生させることが知られています。

アデノシン投与時の心電図連続記録は、頻拍終了時の反応を記録するのに非常に有効である。終息様式は、様々な形態のNCTを区別するのに役立つ。アデノシンは、典型的なAVNRTでは前駆導電性遅行路を、正立性AVRTでは房室結節を遮断する。非定型AVNRTでは、アデノシンは通常、逆行性遅行路を遮断することにより頻拍を終了させ、頻拍終了時にQRS複合体を発生させる。また、房室結節をブロックすることにより、アデノシンは前駆動悸のマスクを外し、副経路の診断に役立ちます。

局所性心房頻拍の50%までがアデノシンに反応し、反応したものはアデノシン感受性心房頻拍と呼ばれる。これらは一般に結節周囲/前庭部に位置し、電気生理学的には房室結節と類似している。心房頻拍の停止は、房室結節ではなく、心房頻拍の発生部位で伝導を遮断することにより行われる。したがって、PP間隔は延長し、アデノシンの房室結節への作用が現れる前でも、頻拍はQRS複合体をもって終了します。

アデノシンの治療および診断の可能性は、適切に投与された場合にのみ達成されます。アデノシンは、内皮細胞および赤血球による代謝が速いため、半減期は10秒である。電気生理学的効果を発現させるためには、アデノシンを迅速に投与する必要があり、投与する注射器には血液が含まれないようにする必要がある。初期投与量として 6 mg を静脈内投与し、その後 6 mg ずつ増量し、最大 18～24 mg まで投与することができる。また、アデノシン投与中は、まれに心房細動を起こすことがあり、ベースラインで心房細動が顕在化している患者では、房室結節ブロックにより副伝導路が急速に逆行するため心室細動に至ることがある。したがって、アデノシン投与中は除細動器を用意しておく必要がある。