一方、GOLD2021(https://goldcopd.org/2021-gold-reports/)ではたしかに特定のCOPD患者に対してde-escalatingを推奨している。
図4.4は、有効性と安全性のデータに基づいたエスカレーションとデスカレーションの戦略を示している。 治療法のエスカレーションに対する反応は常に確認されるべきであり、臨床的効果が得られない場合や副作用が発現した場合には、デスケーリングを検討する必要があります。また、治療を受けているCOPD患者さんで、一部の症状が消失して復帰し、その後、より少ない治療で済むようになった場合にも、デスケーリングを検討することがあります。治療法の変更、特にディースカレーションを検討する患者さんは、厳重な医学的管理の下で行う必要があります。
私たちは、治療のエスカレーションが体系的に検証されていないこと、デエスカレーションの試験も限られており、ICSのみを対象としていることを十分承知しています。
ICSの処方パターン
COPDのためにICSを処方された70人の患者を対象としたある研究では、半数がde-escalationの対象になっていた。さらに、患者の50％がICS関連肺炎のリスクが高いことが判明したと、ニューヨークの退役軍人協会（VA）ハドソンバレー・ヘルスケア・システムのAbegale Nelson氏（PharmD）が報告した。 70名の患者のうち、60%はLAMAを処方されていませんでした。 「COPD患者に対するICSの不適切な使用とLAMAの不十分な使用は、我々の施設でも問題になっている」とNelson氏は指摘した。 本調査では、ICS処方箋にCOPDの記載があった512名の患者を対象とし、その中から無作為に70名を選び、手動でカルテレビューを行った。選ばれた患者の平均年齢は73歳で、67人が男性であった。 Nelson氏は、不正確な喘息やCOPDの診断が含まれている可能性があることを認め、これが本研究の限界であるとしている。Nelson氏らは、これらのデータを用いて、来年度にはde-escalationを実施する予定である。
De-escalationの影響
フロリダ州Bay Pines VA Healthcare SystemのJennifer Ngo, PharmDは、45人の患者のde-escalation状況を評価するための後顧的チャートレビューにおいて、ICS de-escalationは患者が報告するCOPD症状の改善と関連していると述べた。 de-escalationを完了した19人の患者では、症状の影響を測定するCOPD Assessment Testスコアの平均変化率が、de-escalation後に3.4ポイント改善した。 しかし、大半の患者さん（45人中26人）はICSのde-escalationを完了しませんでした。この完了しなかった主な理由は、スケジュールの試みに従わなかったこと（10名）であると、Ngo氏は述べた。 これらの患者は、2020年12月から2021年4月にかけて、Patient Aligned Care Teamの臨床薬学専門家によりde-escalationの対象として特定された。平均年齢は73.1歳で、1人を除いて全員が男性であった。1名の患者は、ICSのde-escalation後に症状の増悪を経験した。 Ngo氏は、症状評価スコアは患者報告であり、外部要因に影響される可能性があることが研究の限界であると認めた。研究チームは、強制呼気量の変化も評価したが、データは1人の患者についてしか得られなかった。
