敗血症の捉え方には全身性炎症をから臓器機能障害へパラダイムシフトがあり以下の臓器障害主体の概念へ変遷している。早期評価とその対応は必須となる中、検出ツールの妥当性が問われている。
以下のJAMA Intern Med.論文の要約だが
予後改善のため早期評価必要ということで医師が敗血症患者を早期に発見するための支援モデルは数多く存在するが、一様に採用されているものはない。EPICなどの市販の電子カルテ業者は、効果的な早期警告ツールとして自社の敗血症モデルを宣伝しており、多くの病院で使用されている。しかし、標準的な基準によると、このコホートにおける敗血症の有病率は7％（2552例）であった。EPICモデルは、これらの敗血症症例の67%を見逃した。さらに、EPICの敗血症アラートは7000人近くの患者に対して発せられたが、アラートの陽性予測値はわずか12％であった。つまり、アラートの大部分は偽陽性であった。
ソフトウェア業者もプロモーションしなければ売れない、だが、有益性のみを強調し実際のベネフィットを無視して販売するのは医療の現場を乱す
External Validation of a Widely Implemented Proprietary Sepsis Prediction Model in Hospitalized Patients
Andrew Wong, et al.
JAMA Intern Med. 2021;181(8):1065-1070. doi:10.1001/jamainternmed.2021.2626
重要性 独自の敗血症予測モデルであるEpic Sepsis Model（ESM）は，米国の数百の病院で導入されている。ESMは広く使用されているにもかかわらず、敗血症患者を特定する能力は十分に評価されていない。
目的 敗血症の予測においてESMを外部的に検証し、通常の治療と比較してその潜在的な臨床的価値を評価すること。
デザイン，設定，参加者 このレトロスペクティブコホート研究は，ミシガン大学アナーバーの学術医療システムであるMichigan Medicineに入院した18歳以上の患者27 697例を対象に，2018年12月6日から2019年10月20日の間に38 455件の入院を実施した。
曝露 15分ごとに算出されるESMスコア。
主な転帰および測定法 (1) 米国疾病対策予防センターのサーベイランス基準、および (2) 6時間以内に2つの全身性炎症反応症候群基準および1つの臓器機能不全基準を伴う国際疾病及び関連保健問題の統計分類第10版診断コードの複合により定義される敗血症。モデルの識別性は，入院レベル，および4，8，12，24時間の予測地平で，受信者動作特性曲線下面積を使用して評価した．モデルの適合性は，キャリブレーションプロットで評価した．ESMの潜在的な臨床的有用性は、ESMスコアの付加的有用性を現代の臨床実践（抗生物質の適時投与に基づく）と比較して評価することにより行った。警告の疲労度は、異なる警告戦略の臨床的価値を比較することにより評価した。
結果 組み入れ基準を満たした38455件の入院患者27697人（女性21904人［57％］、年齢中央値56歳［四分位範囲35～69歳］）を特定し、そのうち2552人（7％）に敗血症が発生した。ESMの入院レベルの受信者動作特性曲線下面積は0.63（95％CI、0.62-0.64）であった。ESMは、2552人の敗血症患者のうち、適時に抗生物質が投与されなかった183人（7％）を特定し、現代の臨床実践と比較してESMの感度が低いことを浮き彫りにしている。また、38455人の入院患者のうち6971人（18％）がESMスコア6以上のアラートを生成したにもかかわらず、ESMは1709人の敗血症患者を特定できず、アラート疲労の大きな負担となった。
結論と関連性 この外部検証コホート研究は、ESMが敗血症の発症を予測する上で識別力と較正力が低いことを示唆している。性能が低いにもかかわらずESMが広く採用されていることは、国家レベルでの敗血症管理について根本的な懸念を抱かせるものである。
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Achieving Diagnostic Excellence for Sepsis
Derek C. Angus, et al.
JAMA. Published online December 23, 2021.
脳卒中、急性心筋梗塞、外傷などの時間的制約のある急性疾患では、発症から患者が医療施設に入るまでの期間は一般的に非常に短い。一方、基礎疾患である感染症や敗血症の初期段階が進行するにつれ、患者が病院を離れている期間（例えば、自宅）は大きく変動し、これまで事実上検討されていませんでした。患者が医療機関を受診した場合、最初の環境は外来診療であることが多く、臨床医が敗血症を目にすることはほとんどなく、患者に関する情報も限られており、病院で働く臨床医と比較して診断ツールも少ないため、診断を下すためのパターン認識や高い意識を育む能力が損なわれてしまうのである。
- 敗血症はアウトカムを最良とするための早期介入が必要だが、その存在はばらつきが多くpernicious（有害性）を伴い、早期敗血症検出は困難である
- 院外で多くのエピソードははじまるが、多くの研究focusは病院到着以降の患者に対してである
- 診断の改善(そして早期治療につながる）戦略は数少ない(e.g. 大規模ランダム化臨床トライアル)
- 診断戦略評価への後顧的あるいは前向き評価の知識ネットワーク構築のための進歩には患者やfunder、医療システムのcollaborationが必要
侵襲性の低いモニタリングやケアプロセスへの患者の関与を促進する新しい技術が数多く登場していることから、敗血症の徴候が完全に現れる前にリスクの高い患者を診断して介入することが可能かどうかを検討する機は熟したと思われる。このような方法で診断の卓越性を高めるには、「誰が敗血症であるかを完全に見分ける」ことが「卓越性」であるという信念を捨てることが必要かもしれない。
敗血症の診断能力を高めるために必要なインフラを構築する
敗血症の診断と予後を改善するための研究の焦点が入院患者であるか地域社会であるかにかかわらず、研究者は研究参加者の収集と登録に関連する費用によって不必要に妨げられています。毎年敗血症を発症する、あるいは発症するリスクのある数百万人の患者のうち、より多くの患者からの検査検体および電子カルテデータの収集と保存を体系化すれば、診断の卓越性を加速させることができるだろう。
敗血症の用語と定義
- 敗血症は、感染に対する宿主の反応異常によって引き起こされる生命を脅かす臓器機能障害と定義される。
- 臓器機能障害は、感染に起因する臓器不全評価（SOFA）スコアの合計が2点以上急性変化した場合に特定できる。
- 既存の臓器機能障害がない患者においては、ベースラインの SOFA スコアは 0 点とすることができる。
- SOFA スコア≧2 は、感染症が疑われる一般病院での総死亡リスク約 10％に相当する。わずかな機能障害を示す患者でもさらに悪化する可能性があり、この病態の深刻さと、まだ治療が行われていない場合は迅速かつ適切な介入の必要性が強調される。
- 一般に、敗血症は、感染に対する身体の反応により、自身の組織や臓器が傷害されたときに生じる生命を脅かす状態である。
- 感染症が疑われ、ICU滞在が長引くか、院内で死亡する可能性の高い患者は、ベッドサイドでquick SOFA（qSOFA）、すなわち精神状態の変化、収縮期血圧≦100mmHg、呼吸数≧22/分によって迅速に特定することができます。
- 敗血症性ショックは、基礎となる循環系および細胞・代謝系の異常が、死亡率を大幅に増加させるほど深刻である敗血症のサブセットである。
- 敗血症性ショック患者は、平均動脈圧（MAP）≧65mmHgを維持するために血管拡張薬を必要とする低血圧が持続し、十分な量の蘇生を行っても血清乳酸値2mmol/L（18mg/dL）超である敗血症の臨床像で特定することができます。これらの基準では、病院での死亡率は40％を超えます。
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